医院个人委托书(推荐十三篇)。
被委托人在行使委托书上的合法权益内，被委托人不承担任何法律责任。在社会发展不断提速的今天，我们在很多事务中使用委托书的情况与日俱增，委托书的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编帮大家整理的医院个人委托书，欢迎阅读与收藏。
医院个人委托书 篇1
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
医院个人委托书 篇2
委托人：_____________________________
身份证号码：_____________________________
联系电话：_____________________________
住址：_____________________________
受托人：_____________________________
联系电话：_____________________________
住址：_____________________________
因本人身体不适，需要进行一系列医疗检查和治疗，现特委托受托人代表本人进行以下医疗事宜：
1.在医院进行全面的身体检查，包括但不限于CT、B超、血常规等项目；
2.在医院接受医生治疗、观察和病历记录；
3.在医院购买所需药品或器械；
4.在必要时与医院或保险公司协商相关事宜，并代表本人签署相关合同或协议。
以上授权范围仅限于委托人进行本次医疗行为的.必要性和紧急性。如受托人需要超出以上授权范围的行为，则须经过委托人事先书面同意。
本委托书从签订之日起至治疗结束之日止，一经签署即为有效。委托人保证本委托书所载的内容真实有效，并保证委托人或其家属全权委托受托人进行此次医疗治疗行为。
委托人签字：_____________________________ 日期：________年________月________日
受托人签字：_____________________________ 日期：________年________月________日
医院个人委托书 篇3
患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____
委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________
有效证件号码：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________（手印）______年______月______日
受托人签名：_______（手印）______年______月______日
医院个人委托书 篇4
委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：身份证号：电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
医院个人委托书 篇5
姓名：______
性别：______
年龄：______
住院号：______
委托人(患者本人)：______
性别：______
年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性别：______
年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的'告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______(或手印)
______年______月______日______时______分
受托人签名：______(或手印)
______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院个人委托书 篇6
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的.所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
医院个人委托书 篇7
_____________(招标方名称)：
_____________(投标方全称)法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的项目(招标文件编号：__________________________)的'招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。
法人代表签字：__________________________(法人公章)
投标方名称(公章)：__________________________
日期：年月日
附：投标方代表姓名：__________________________(印刷体、签字)
职务：__________________________
身份证号码：__________________________
详细通讯地址：__________________________
邮政编码：__________________________
传真：__________________________
电话：__________________________
医院个人委托书 篇8
委托单位：深圳啥啥啥有限公司
法定代表人：张三
法人授权责任人姓名：李四
现委托上述授权责任人代表法人全权处理在哪哪哪个银行的`企业贷款事宜并签署相关文件。
本授权有效期为此授权书签发之日起至20xx年12月31日为止。
后附法定代表人身份证复印件和法人授权责任人身份证复印件。
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名）
法人授权责任人：（签名）
20xx年10月31日
医院个人委托书 篇9
兹因________________因工作关系重病路途遥远出国。
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：________________代为向贵院申办，申办资料项目范围为：________________以供之用。
此致医院
委托人：________________（签章）身份证号：________________
户籍地：________________
受委托人：________________身份证号：________________
户籍地：________________
电话：________________
________年________月________日
医院个人委托书 篇10
患者姓名：______;
性别：______;
年龄：______;
病历号：_____
委托人(患者本人)：____________
性别：______
年龄：________
有效证件号码：_______________
住址：______
受托人：_____________________
性别：______
年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号码：_______________
住址：_____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________(手印)
______年______月______日
受托人签名：_______(手印)
______年______月______日
医院个人委托书 篇11
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院个人委托书 篇12
姓名：xxx性别：_____年龄：_____住院号：_____
委托人（患者本人）：xxx性别：_____年龄：_____
有效证件号码：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性别：_____年龄：_____联系电话：_______________
有效证件号码：____________________
住址：____________________
与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近亲属□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的'代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_______________（或手印）xx年x月x日x时x分
受托人签名：xxx（或手印）xx年x月x日x时x分
医师签名：xxx
谈话地点：xx年x月x日x时x分
医院个人委托书 篇13
客户(患者)： 性别和年龄
有效IDNo。： 地址：
受托人： 性别、年龄、电话：
有效IDNo.： 地址： 与患者关系： □配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□
我因生病住院了。在我住院期间，我报告了我的病情
以及所有诊疗过程中需要签署的知情同意书，我郑重委托我的.代理人在住院期间行使知情同意权，并履行相应的签署手续。
全权代表的签名应视为我的签名。
委托人在同意书上签字后的后果由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日