工作总结
发表时间：2026-03-312026年精神心理科主治医师年度工作小结。
2024年门诊量4127人次，其中初诊患者占比约23%，儿童青少年比例较去年上升了将近10个百分点。住院床位管理186人次，平均住院日从去年的22天压缩到18.5天，药占比降了4个百分点。这些数字摆在眼前，说实话，我心里清楚，数字好看不代表每个病人都看明白了。
先说说一个让我印象深刻的病例。一个16岁男孩，外院转来，诊断是“重度抑郁障碍”，来的时候已经吃了三种抗抑郁药加两种心境稳定剂。病历上写着“难治性抑郁”，建议做物理治疗。孩子妈妈给我看他吃药前和吃药后的两张照片——三个月时间，体重从60公斤飙到80公斤，满脸痤疮，血糖也踩到了临界线。孩子坐在我诊室里，整个人像被灌了铅一样，问他什么都只回一个字。
我没急着按外院思路往上加药。花了整整一个下午调他近两年的病历，发现一个问题：去年春天有一次，他在学校连续三天几乎没睡，精力特别好，老师还夸他进步大。但那个阶段他妈妈觉得是“好转”，根本没当回事，病历里也就提了一句。加上他父亲有双相障碍病史——这个在之前就诊记录里被忽略了。我觉得这孩子的底色可能不是单纯的抑郁，而是双相障碍的混合相，那些抗抑郁药反而在给他添乱。
我决定做减法。第一步，把作用在5-HT2C受体上最容易引起体重增加的那两种药——帕罗西汀和奥氮平——分六周撤下来。撤药不是随便减的，得盯着。第三周的时候，孩子开始失眠，夜里在病房来回走，护士半夜给我打电话。我判断这不像是撤药反应，更像是抗抑郁药撤掉之后，原先被压住的躁狂相冒了头。我临时加了一小剂量阿立哌唑，从5mg起始，同时用睡眠认知行为干预稳住他的作息。六周之后，体重涨势停住了，血糖回到正常范围。这时候孩子的真实状态才露出来——不是萎靡不振，而是易激惹，动不动就摔东西，但隔两天又跟没事人一样。诊断修正为双相障碍混合相，治疗方案彻底转向心境稳定剂单药加非典型抗精神病药维持。这孩子后来出院时，他妈妈跟我说了一句话：“早知道是减药，我们就不白遭这三个月罪了。”
这个病例让我反复琢磨一件事：我们精神科医生手里这个处方权，有时候做减法比做加法难得多。难在哪儿？难在你要有足够的底气去撤掉前一个医生开的药，难在你要能区分撤药反应和疾病本身的波动，难在你得扛得住中间那段病情反复期的压力。说白了，胆子大不是本事，看得准才是。
再说说今年夏天遇到的一个突发状况。一个长期随访的偏执型精神分裂症患者，候诊时突然发作，从兜里掏出一把美工刀，没打开刀片，但候诊区一下子就炸了。我当时在隔壁诊室，听到外面喊，推门出去一看，患者站在走廊中间，周围全是人，有个老太太吓得直往后退差点摔了。
我没冲上去，先让护士把人群往两头疏散，留出空间。我侧身站到他斜对面，手里拿着他的病历本——这个动作是刻意的，让他看到我是来给他看病的，不是来制服他的。我说：“老张，上次你跟我说总觉得有人在盯着你，现在那种感觉又来了是吧？”他没吭声，但手松了一下。我继续说：“你把那个东西先放窗台上，咱们进屋聊聊。你上周跟我说睡得不好，我给你调了药，你吃着有没有觉得不舒服？”他看了我一眼，又看了看窗台，慢慢把刀放上去了。前后大概七八分钟，但那七八分钟里，他的手抖了两次，有一次差点又把刀抓回去。
这事儿过去之后，我跟科室同事复盘，达成一个共识：精神科的安全问题，靠的不是硬件，是平时一点点攒下来的信任。如果老张每次来复诊我都是三分钟打发走，那天他不会听我说话。但反过来，如果那天疏散慢了一步，或者有哪个家属喊了一嗓子刺激到他，结果可能完全不一样。预案是纸上的，临场的判断才是活人的。
最后说一个让我自己不太满意的病例。一个中年女性，系统性红斑狼疮合并严重的焦虑和躯体疼痛，反复在各科室打转。常规抗焦虑药用下去效果很差，住院三周几乎没进展。我后来跟风湿免疫科商量，两科联合查房，调整了激素和抗抑郁药的配伍方案，同时加用有抗炎作用的药物。效果是有的，焦虑评分降了，疼痛也轻了，最后出院了。
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但说实话，这个病例我始终觉得有遗憾。出院后不到两个月，她失访了。打电话过去，家属说她觉得“也就这样了”，不想再跑了。我心里清楚，她那个家庭支持系统太弱，老公忙，孩子小，没人能盯着她定期复诊。我们花大力气把药物调到最优，但家里那个环境没变，最后结果还是脱落。这件事让我意识到，药物精准只是其中一环，患者能不能长期稳定，靠的是她身边那几个人能不能兜住底。这个“底”，我们当医生的兜不了，但至少应该在出院前就帮她想清楚、安排好。
这一年下来，我最大的感受是，精神科医生干的活儿，三分在药理，七分在判断。判断什么时候该加药，什么时候该减药，什么时候该稳住不动，什么时候该承认自己搞不定、请别人来帮忙。这些判断没有标准答案，全靠一个个病例堆出来的手感。
明年我打算做两件事。一是在科室里把青少年双相障碍的早期识别流程再捋一捋，争取把误诊率再压一压。二是跟风湿免疫科、消化内科那几个反复接收心身疾病患者的科室，把联合查房做成固定机制，别再搞成“临时搭伙”。这些事做起来琐碎，但比单纯堆门诊量有意义。
我们这行最怕的不是治不好，是以为自己治好了，其实根本没看清。
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